Annexe 1

Au Collège Communal
de la Ville d'Antoing

 

 

DEMANDE D'UNE CONCESSION TEMPORAIRE DE 50 ANS

 

 

Le demandeur,
 
Nom et Prénom : .............................................................................................................................................................................

Adresse : ........................................................................................................................................................................................

vous prie de bien vouloir lui accorder une concession de terrain au cimetière de ................................................................................
avec ............................................................... citerne(s) de un - deux - trois, caveau(x) de quatre niveau(x),
pour ............................................................... cellule(s) de columbarium pour une - deux urne(s),
d'une durée de cinquante ans, renouvelable sur demande.
 
Ayant droit
 
Noms et Prénoms Dates de décès
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
Déclare avoir pris connaissance des charges et obligations relatives à l'octroi d'une concession et s'engage à en régler le coût soit , .............................. dès le reçu de la facture.
 
  Fait à ................................................. le .....................................
 
 
  (Signature)
 
 
 
(1) biffer les mentions inutiles
 
 
 
 
 
 
 
Agent traitant : .......................................
CDU : 1776.1		 Cimetière de : .............................................................................
Carré : .......................................... numéro : ...............................
 
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